Inter*Val

A continuación se presenta la solicitud que podrá copiar a cualquier editor de texto para llenar los datos correspondientes y enviar por Fax al (525) 2035816.

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SOLICITUD DE SERVICIOS

DATOS PERSONALES:

Nombre:

Compañía:

Dirección:

Colonia :

Edo.:

Delegación/Municipio:

C.P.:

RFC:

Tel. casa:

Tel. ofna:

Fax:

Requiere del envío de su factura ? Si ( ) No ( )

FORMA DE PAGO:

( ) AMERICAN EXPRESS

Tipo de pago : ( )Mensual ( )Anual

Tarjeta crédito No:

Vence:

Nombre como aparece en la Tarjeta:

Autorización para cargos automáticos: Solicito y autorizo a American Express Company para que con base en el contrato de apertura de crédito que tengo celebrado y respecto del cual se me expidió la tarjeta de crédito arriba citada, o en su caso el número de tarjeta que por reposición de la anterior por robo o extravío de la misma me haya asignado el banco, se sirvan pagar por mi cuenta a Audio Sinfonía S.A. de C.V. (AS) los cargos por los conceptos, periodicidad y monto que se detallan a continuación, el negocio afiliado arriba detallado será responsable de cumplir con la calidad y entrega de los productos y servicios ofrecidos, liberando a el banco de cualquier reclamación que se generara por parte del tarjetahabiente. Los cargos por acceso al servicio tendrán periodicidad mensual. Los montos serán acordados entre AS y el Tarjetahabiente ,según el tipo de pago y demás servicios.

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Firma del tarjetahabiente

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Autorización de la Empresa

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AS

He leído la información proporcionada y estoy de acuerdo en los términos y condiciones establecidos en la Tabla de Servicios, Tarifas y Formas de Pago.

Lugar y fecha:

Firma: